Statens jernbanetilsyn har analysert innmeldte forhold fra jernbaneforetakene for perioden 2017–2019. I kategorien for avsporing er det meldt inn flere tusen forhold. Bare 23 av forholdene er faktiske avsporinger. Av disse 23 ble 8 definert som jernbaneulykker. Ingen alvorlige personskader skjedde i disse ulykkene. Resten av forholdene er tilstander eller tilløp som gir vesentlig informasjon for dere i jernbaneforetakene i arbeidet med sikkerhetsstyring. Vi oppfordrer også til at dere deler informasjonen med andre foretak. Forholdene har også stor informasjonsverdi for oss med tanke på temaer for tilsyn eller veiledning.
Kategorien for avsporing dekker mulige feil og mangler ved infrastruktur, materiell, lastsikring og handlinger fra ansatte. Infrastruktur utgjør om lag 80 prosent av de innmeldte forholdene.
Avsporing knyttet til feil og mangler ved infrastruktur
Innmeldingene omhandler i hovedsak ujevnt eller ustabilt spor, solslyng og skinnebrudd. De fleste av disse forholdene beskriver en tilstand. I tillegg til de faktiske avsporingene er det også meldt inn tilløp som viser at tog fremføres på infrastrukturen når forhold tilsier at det skulle vært restriksjoner for å unngå avsporing.
Et eksempel: I juli 2019 sporet sju vogner i et godstog av på Nordlandsbanen. Toget var på vei fra Bodø til Trondheim. Avsporingen skyldtes solslyng som hadde sammenheng med tidligere arbeider i sporet. To av vognene veltet og ble liggende i skråningen, og en vogn og en container havnet i elva Namsen.
Avsporing knyttet til feil og mangler på materiell
Vi ser at det forekommer feil på kjøretøy som kan betydning for sikkerheten knyttet til avsporing. Derimot er det ikke ofte at kjøretøy sporer av på grunn av feil eller mangler på kjøretøyet. Feilene domineres av forhold som kan utgjøre skade på hjul og hjulgang, for eksempel hjulslag. Dette er forhold som igjen vil øke faren for skade på skinnegangen.
Et eksempel: Et lagerhavari i november 2019 skjedde med nest bakerste vogn i et godstog på vei fra Oslo til Bergen. Vognen sporet av ved innkjøringen til Bergen stasjon, der to containere falt av og havnet i nabosporet. Ingen personer ble skadet i hendelsene, men strekningen ble stengt for togtrafikk i flere timer. Vognen som sporet av, fikk omfattende skader.
Avsporing knyttet til lastsikring og handlinger fra ansatte
Jernbanesystemet har mange rutiner og prosedyrer som skal følges for at det skal være sikkert å fremføre tog. Det kan som nevnt handle om vedlikehold av infrastruktur og materiell. Et annet forhold er lastsikring. Ved lasting av tog kan vognene bli lastet skjevt. Dette kan ha betydning for sikkerheten knyttet til avsporing.
Et eksempel: I oktober 2017 sporet første vogn i et godstog av på Trondheim sentralstasjon. En bremsesko ble oversett under avgangskontrollen, noe som førte til ulykken. Vognen som sporet av vippet over på siden og mistet lasten som besto av en panservogn. Deretter vippet vognen tilbake og slet seg fra toget før den kolliderte med et åk på en bro og stoppet. Det ble store skader på infrastrukturen og noe mindre skader på materiellet.
Alle forhold må vurderes for å få god oversikt over risikoen
Som eksemplene viser er det mange forhold som har betydning for foretakenes evne til å hindre avsporing. Gjennom innrapporterte forhold og revisjoner ser vi at feil og mangler blir fulgt opp. Vi ser også at det er stor variasjon mellom foretakene når det gjelder hvilke forhold som blir med som grunnlag for egne risikovurderinger. For å få et totalt bilde av risikoen er det viktig at alle forhold tas med inn i det samme systemet når risikoen skal vurderes.