Kapittel 7. Måling, oppfølging og forbedring

§ 7-1. Revisjoner

Jernbanevirksomheten skal systematisk gjennomføre revisjoner av sitt sikkerhetsstyringssystem for å vurdere om det er tilfredsstillende dokumentert og etterlevd og om det tilfredsstiller krav i jernbanelovgivningen.

Jernbanevirksomheten skal systematisk gjennomføre revisjoner av leverandører for å vurdere om leverandører overholder krav i eller i medhold av avtaler.

Revisjoner skal gjennomføres i henhold til anerkjent metodikk, vedtatte revisjonsprogrammer og på en måte som ivaretar objektivitet og uavhengighet.

Første ledd:

Revisjoner må omfatte hele sikkerhetsstyringssystemet, herunder jernbanevirksomhetens bestemmelser med tilhørende prosedyrer og tiltak. Ledelsen må ta stilling til hvor ofte revisjoner gjennomføres i forhold til virksomhetens art og det enkelte del-elements betydning. Under revisjoner må sikkerhetsarbeidets faktiske gjennomføring sammenlignes med de bestemmelser, prosedyrer og tiltak som er besluttet i jernbanevirksomheten. Manglende samsvar med krav i jernbanelovgivningen eller mellom utførelse og beslutninger må behandles som avvik.

Resultater fra revisjoner må inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, se § 4-8.

Annet ledd:

Jernbanevirksomheten må sikre seg rett til å revidere leverandørers gjennomføring av arbeidsoppgaver f.eks. gjennom avtale med leverandøren.

§ 7-2. Oppfølging av jernbaneulykker og jernbanehendelser

Jernbanevirksomheten skal ha system for intern rapportering, registrering, granskning og analyse av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser.

Jernbanevirksomheten skal undersøke og analysere jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser. Hendelsene skal analyseres både enkeltvis og i forhold til andre hendelser for å sikre at nødvendige tiltak identifiseres.

Tiltakene skal følges opp og effekten evalueres. Inntil nødvendige tiltak er iverksatt skal det ved behov gjennomføres kompenserende tiltak.

Første ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at nødvendig informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser er tilgjengelig slik at disse kan håndteres og informasjonen brukes til arbeidet med å opprettholde det etablerte sikkerhetsnivået og i den grad det er nødvendig til å forbedre sikkerheten, se § 2-1 med kommentar.

Det må klart fremgå av systemet hvilke hendelser som skal rapporteres og registreres, samt hvordan rapportering og registrering skal gjennomføres.

Registreringene må omfatte hendelser forårsaket av jernbanevirksomheten, samt hendelser forårsaket av andre og som kan ha betydning for sikkerheten i den virksomhet som drives. Jernbanevirksomheten må sikre seg rett til informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser som leverandør har vært utsatt for, f.eks. gjennom avtale med leverandør.

Annet ledd:

Informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser må gjennomgås. En slik gjennomgang bør også omfatte vurdering av eventuelle relaterte avvik, se § 7-4. Dette for blant annet å avdekke:

behov for å justere akseptabelt risikonivå
svakheter i eller mangler ved risikovurderinger
feil eller mangler i prosedyrer
feil eller behov for tiltak ved gjennomføringen av oppgaver

Ved behov må det iverksettes nødvendige tiltak for kompensering og korrigering, og virkningen av slike tiltak må følges opp over tid.

Oppsummering av resultater fra undersøkelser og analyser av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser skal inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, se § 4-8.

§ 7-3. Beredskapsøvelser

Jernbanevirksomheten skal regelmessig gjennomføre øvelser for å verifisere at beredskapen fungerer etter sin hensikt.

Jernbanevirksomhetene skal samordne slike øvelser i den grad det er nødvendig.

Første ledd:

Jernbanevirksomheten må selv vurdere hvilken regelmessighet som er tilstrekkelig for å kunne sikre at beredskapen virker etter hensikten. Vurderingene må være dokumenterte, se § 3-2.

Annet ledd:

Jernbanevirksomheten må samordne øvelser for å verifisere at grensesnitt til involverte aktører, herunder andre jernbanevirksomheter og redningsetater, fungerer etter sin hensikt, se § 4-7.

§ 7-4. Oppfølging av avvik

Jernbanevirksomheten skal registrere og følge opp avvik fra jernbanelovgivningen og interne bestemmelser. Det skal tas stilling til avvikenes betydning for sikkerheten, både enkeltvis og i forhold til andre avvik.

Jernbanevirksomheten skal rette avvik, avdekke årsakene til avvikene og iverksette tiltak for å hindre gjentakelse. Tiltakene skal følges opp og effekten av tiltakene evalueres. Inntil avvik er rettet skal det ved behov gjennomføres kompenserende tiltak.

Jernbanevirksomheten må utarbeide prosedyrer for behandling av brudd på jernbanelovgivningen og jernbanevirksomhetens interne bestemmelser, se § 3-3.

Første ledd:

Kravet innebærer at jernbanevirksomheten må utarbeide prosedyrer som minst dekker:

rapportering og registrering av avvik
identifisering av årsak
iverksetting av strakstiltak for å kompensere for avvik
iverksetting av tiltak for permanent korrigering av avvik
oppfølging av tiltakenes virkning over tid

Avviksbehandlingen må omfatte avvik som kan ha betydning for sikkerheten både hos jernbanevirksomheten og hos leverandører, se § 3-1 fjerde ledd. Jernbanevirksomheten må sikre seg rett til informasjon om leverandørers avviksbehandling, f.eks. gjennom avtale med leverandørene.

Avviksbehandling omfatter både retting/korrigering av avviket (det vil si å fjerne selve avviket) samt tiltak for å fjerne årsaken og hindre gjentakelse (også kalt korrigerende tiltak).

Det stilles ikke nærmere krav til evalueringen. Jernbanevirksomheten må selv vurdere hvordan evalueringen skal gjøres. Omfanget av evalueringen vil avhenge av kompleksiteten av tiltaket.

Annet ledd:

Det vil være naturlig at resultatene fra avviksbehandlingen senest vurderes i første planlagte revisjon av de deler av jernbanevirksomheten der avviket ble forårsaket, samt av de deler avviket kan ha fått virkning for, se § 7-1.

Oppsummering av resultater fra avviksbehandling skal inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, se § 4-8.