Tilsynsresultater 2018

Søkelys på risiko, vesentlighet og effekt er videreført i tilsynsarbeidet i 2018.

Publisert: 07.06.2019   Endret: 07.06.2019

Sammendrag

Revisjonsaktivitetene i 2018 er i overveiende grad gjennomført som fastlagt i Statens jernbanetilsyns (SJT) risikobaserte årsprogram for tilsyn, men noe tilsyn planlagt ultimo 2018 er utsatt til primo 2019. Bakgrunnen er hovedsakelig omprioritering av tilsynsressurser over til interne prosesser.

Viktige resultater er som følger:

  • Fokusering på risiko, vesentlighet og effekt er videreført i tilsynsarbeidet i 2018. Det har bidratt til at identifiserte avvik og påleggsvedtak er rettet mot viktige forbedringsområder. Det europeiske jernbanebyråets modenhetsmodell er testet ut med tanke på fremtidig bruk i prosessen med å etablere et risikobasert tilsynsprogram
  • Det er fortsatt konstatert utfordringer i bransjen knyttet til:
    • Korrigering og forebygging av avvik og uønskede hendelser
    • Styring av sikkerhet og sikring i anskaffelser
    • Beredskap, herunder beredskap i tunneler
    • Implementering av sikringsforskriften (herunder styring av informasjonssikkerhet)

Når det gjelder utfordringer knyttet til korrigering og forebygging av avvik og uønskede hendelser, omfatter det blant annet å identifisere bakenforliggende årsaker til avvik og å sette i verk tiltak som er rettet mot årsakene, samt å evaluere effekten av gjennomførte tiltak. Dette gjelder også avvik som avdekkes i interne revisjoner og avvik som avdekkes gjennom SJTs tilsyn. I tillegg konstateres fortsatt i for stor grad at SJTs pålegg bare delvis oppfylles innen fastsatte frister. Blant annet besvares ofte pålegg om å utbedre avvik med planer om tiltak i stedet for gjennomførte tiltak.

For å oppnå mer effektiv påleggsoppfølging har SJT startet med aktivt å tilby veiledning og har initiert mer aktiv bruk av sanksjonsmidler. Videre er det en utfordring at analyser av avvik/uønskede hendelser i hovedsak gjennomføres for avvikene/hendelsene enkeltvis, og i mindre grad sett i forhold til øvrige avvik/hendelser.

Det er registrert at flere virksomheter viser forbedring fra tidligere tilsyn.

SJT har praktisert å etterspørre tilbakemelding fra reviderte parter om utførelsen og relevansen av tilsyn. Det hadde vært ønskelig med en større svarprosent for å få bedre data til forbedringsarbeidet i SJT. Svarene som er kommet inn viser en ganske stor grad av tilfredshet med gjennomføring, dialog og relevans.

Prioriterte tilsynstema i 2018

Følgende tema har vært prioritert i tilsynsvirksomheten 2018:

  1. Risikostyring i anskaffelser
  2. Ledelsens engasjement i styring av sikkerhet og sikring
  3. Beredskap
  4. Sikring med særlig vekt på IKT-sikkerhet
  5. Oppfølging av Bane NOR

Resultater på de ulike områdene er oppsummert lengre ned.

SJT prioriterte også å gjennomføre målrettede revisjoner etter at det i 2016/2017 ble mottatt flere Synergimeldinger om feil knyttet til GSM-R-funksjonen, og flere øvelsesrapporter avdekket tilfeller med mangelfull tilgjengelighet av Nødnett og UHF-samband.

Omfang og avgrensning

Dette er en oppsummering av gjennomføring og resultater av revisjonsvirksomheten som har vært knyttet til sikkerhet og sikring på jernbane i 2018. I denne sammenheng brukes betegnelsen revisjonsvirksomhet om ulike typer utadrettede tilsyn, så som:

  • revisjoner
  • inspeksjoner
  • operative kontroller
  • tilsynsmøter
  • dokumenttilsyn

Den omfatter også den direkte oppfølgingen av disse tilsynene.

I tillegg utfører SJT annen tilsynsvirksomhet, så som:

  • oppfølging av uønskede hendelser
  • oppfølging av tilrådninger fra SHT
  • oppfølging av bekymringsmeldinger
  • annet som i liten grad er omfattet av denne oppsummeringen

Videre har SJT gjennomført mange veiledningsaktiviteter knyttet til tilsyn for å bidra til etterlevelse av regelverket, men veiledningsaktiviteter er ikke tatt med i oppsummeringen.

Revisjonsaktiviteter som tidligere er gjennomført med passasjerrettigheter, har ikke avdekket vesentlige mangler. Tilsyn med passasjerrettigheter har derfor ikke vært gjennomført i 2017 og 2018.

Det er ikke gjennomført revisjonsaktiviteter knyttet til konkurranse på jernbane i 2018. Dette området er fulgt opp med andre former for tilsynsaktiviteter.

Utførte tilsyn

I 2018 er det gjennomført 20 tilsyn, som er 12 færre enn i 2017. Reduksjonen gjelder primært at antallet tilsynsmøter er redusert vesentlig.

Tilsynene fordeler seg slik:

  • 13 revisjoner, hvorav 4 som gjelder sikring og 9 sikkerhet.
  • 3 tilsynsmøter
  • 1 inspeksjon relatert til sikkerhet
  • 2 ledelsesmøter (CargoNet og Bane NOR).
  • 1 dokumenttilsyn mot noen godsselskap om behandling av hendelser knyttet til Drammen/Sundland

Tallene inkluderer tilsyn der feltarbeidet er gjennomført, men tilsynsrapport ikke nødvendigvis er ferdigstilt.

Reduksjonen i antall tilsyn skyldes først og fremst omlegging av tilsynet med Bane NOR, men også blant annet omprioritering av ressurser knyttet til:

  • jernbanereformen
  • den fjerde jernbanepakken
  • ny gebyrordning
  • intern organisasjonsendring

SJTs tilsynspersonell har videre deltatt som observatører ved en beredskapsøvelse.

I tillegg til revisjonsaktiviteter mottar SJT et stort antall rapporter om uønskede hendelser fra jernbanevirksomhetene. Der det fremstår å være et mønster i de rapporterte hendelsene, blir dette fulgt opp overfor virksomhetene, først og fremst gjennom å innhente informasjon. Dette har et visst tilsynspreg i seg selv, og danner i tillegg en del av underlaget ved gjennomføring av ordinære tilsynsaktiviteter. I tillegg følger SJT opp tilrådninger fra Statens havarikommisjon for transport med pålegg til virksomhetene om å redegjøre for hvordan tilrådningene følges opp. Redegjørelsene følges opp av SJT med hensyn til om tilrådningene følges opp tilfredsstillende.

Samordning/koordinering av tilsynsaktiviteter

SJT har normalt jevnlige kontaktmøter med DSB og Arbeidstilsynet der tilsynserfaringer og tilsynsplaner utveksles. I 2018 er det bare gjennomført kontaktmøte med Arbeidstilsynet. Forrige kontaktmøte med DSB var i 2016.

Det har vært et samarbeid med Transportstyrelsen (Transportstyrelsen er blant annet tilsynsorgan for jernbane i Sverige). Samarbeidet innebærer å utveksle erfaringer fra tilsyn og tillatelsesprosesser for virksomheter som har aktivitet i begge land. En formell samarbeidsavtale beskriver hvilken informasjon som utveksles. Denne samarbeidsavtalen evalueres årlig. SJT har deltatt som observatør på et av tilsynene som er gjennomført av Transportstyrelsen i 2018.

Gjennomføring og resultater av tilsyn

Oppsummering og innledning

SJTs vurdering av tilsynsresultatene er at sikkerheten ved transport med jernbane, T-bane og trikk gjennomgående er tilfredsstillende ivaretatt, men at det er behov for forbedringer på noen områder.

Enkelte identifiserte avvik er alvorlige og kan få store konsekvenser på sikt dersom de ikke utbedres. Manglene er særlig relatert til sikkerhetsstyring av anskaffelser (leverandørstyring) og beredskap.

Det gjenstår arbeid før ivaretakelse av sikring – herunder informasjonssikkerhet – kan anses tilfredsstillende.

I flertallet av gjennomførte revisjoner er det avdekket avvik.

SJT har besluttet mer aktiv bruk av tvangsmulkt ved gjentakelse av avvik og overskridelse av påleggsfrister. Avvikene som er observert har ikke vært så alvorlige at tvangsmulkt har vært nødvendig å bruke som sanksjonsmiddel i 2018.

Resultater på de prioriterte tilsynsområdene for 2018 er beskrevet under.

Resultater av tilsyn ut fra prioriterte tilsynstema

SJT velger hvert år ut enkelte tema som skal prioriteres i tilsynsvirksomheten. Noen tema løper over flere år. Temaene velges ut fordi de er vurdert som viktige for å ivareta sikkerheten.

SJTs database over innmeldte uønskede hendelser, og analysen av disse hendelsene, har vært et viktig underlag for å fastsette prioriteringstemaene og for tema som velges i det enkelte tilsyn. (Dette gjelder sikkerhet. Det er ikke krav om rapportering til SJT av uønskede hendelser relatert til sikring).

I 2018 prioriterte SJT tilsyn på fire områder i tillegg til en særlig oppfølging av Bane NOR. Tidligere tilsynsaktiviteter har avdekket at virksomhetene strever med å oppfylle jernbanelovgivningens krav på disse områdene; alternativt at SJT har for lite kunnskap om hvorvidt krav på områdene er etterlevd.

Prioriterte områder med utdypinger og resultat:

Risikostyring i anskaffelser

Planlagt prioritering:
SJT ville i 2018 særlig legge vekt på virksomhetenes evne til å identifisere og styre risiko relatert til tjenester og produkter levert av andre, herunder tjenester levert av morselskap og søsterselskap.

Gjennomføring og resultat:
Kontrakter med leverandører av betydning for sikkerhet og sikring er gjennomgående blitt tydeligere med hensyn til å spesifisere relevante krav og med tydeligere angivelse av sanksjonsmidler ved mislighold.

Det er fremdeles avdekket avvik i anskaffelsesprosessene, særlig knyttet til leveranser fra selskaper i samme konsern og leveranse av informasjonssikkerhetstjenester.

Det er fremdeles et stykke igjen til at sikkerhet og sikring er godtgjort å være like godt ivaretatt i anskaffelser som i interne leveranseprosesser.

Ledelsens engasjement i styring av sikkerhet og sikring

Planlagt prioritering:
Målet var å undersøke i hvilken grad ledelsen i jernbanevirksomhetene tar aktivt del i sikkerhets- og sikringsarbeidet og hvordan ledelsen forsikrer seg om at viktige sikkerhetsmessig tiltak gjennomføres og evalueres.

Gjennomføring og resultat:
Ledelsens engasjement har vært et prioritert tilsynstema både i 2017 og 2018. Temaet har i liten grad vært undersøkt som et separat tema, men som et deltema i mange tilsyn der det har vært relevant.

I flere tilsyn er det konstatert at virksomhetene har en ledelse som er aktivt engasjert i arbeidet med sikkerhet og sikring, men i noen få tilfeller er det avdekket vesentlige mangler i ledelsesengasjementet.

Typisk har ikke den øverste ledelsen tilstrekkelig oversikt over resultatet av sentrale risikoanalyser, den bruker ikke resultatet i beslutningsprosesser og gir ikke tilstrekkelig oppmerksomhet til å gjennomføre anbefalte tiltak.

SJT ser tilfeller der ledelsen i for stor grad overlater til stabsfunksjoner å følge opp naturlige lederoppgaver knyttet til risikostyring, etablering av årsprogram for interne revisjoner og oppfølging av viktige forbedringstiltak. Vurderinger av styringssystemenes hensiktsmessighet i ledelsens gjennomgåelse er i flere tilfeller basert på en overflatisk gjennomgang med et begrenset faktagrunnlag.

Beredskap

Planlagt prioritering:
SJT har lenge fulgt opp Bane NORs arbeid med å etablere dimensjoneringsunderlag for beredskapen (beredskapsanalyser) – og operasjonalisering av beredskapstiltak. I 2017 og 2018 ble det planlagt også å følge opp jernbanevirksomhetene og se på følgende tema:

  • beredskapsanalyser, både innen sikkerhet og sikring
  • etablerte beredskapsplaner
  • gjennomføring av øvelser for å verifisere tilstrekkeligheten av beredskapen
  • samordning med nødetater

Gjennomføring og resultat:
Beredskap var også et prioritert tema i 2017. Da ble det gjennomført åtte tilsyn som inneholdt beredskap som tema, og det ble avdekket flere avvik. I 2018 er det gjennomført sju tilsyn med tema beredskap, to av disse mot Bane NOR og resten mot fem andre jernbanevirksomheter. Det ble identifisert avvik i fem av tilsynene, primært knyttet til grunnlaget for beredskapen (beredskapsanalyser), men også gjennomføring av tiltak.

Det er ikke avdekket avvik som har vært ansett som så alvorlige at det har resultert i bruk av sanksjoner utover pålegg om tiltak for å rette avvik.

Resultater på beredskapsområdet for Bane NOR er omtalt i eget punkt under.

Sikring med særlig vekt på IKT-sikkerhet

Planlagt prioritering:
Videreføring av tilsyn basert på sikringsforskriften med særlig vekt på oppfølging av tidligere tilsyn, IKT-sikkerhet, risikostyring av anskaffelser, ledelsens engasjement og beredskap.

Gjennomføring og resultat:
Selv om vi registrerer forbedringer i systemene for styring av sikring, gjenstår det fortsatt et ikke uvesentlig arbeid for flere av jernbanevirksomhetene før sikringsforskriften er tilfredsstillende implementert. Særlig gjelder dette informasjonssikkerhet.

Styringssystemene for sikring er gjennomgående integrert i styringssystemene for sikkerhet, men hos flere selskaper er bestemmelsene for sikring i for liten grad tilpasset sikring.

Oppfølging av Bane NOR

Planlagt prioritering:
I tillegg til temaene over ble det planlagt å følge opp Bane NORs oppfølging av risikovurderinger, oppfølging av interne revisjoner, styring med anskaffelser og beredskap.

Gjennomføring og resultat:

Oppfølging av risikovurderinger
Det er gjennomført et tilsyn knyttet til Bane NORs risikovurderinger. I tillegg har gjennomføring av risikovurderinger blitt undersøkt også i tilsyn med andre tema hos Bane NOR. Resultatene viser at det fortsatt er rom for forbedringer. Dette gjelder særlig bruk av risikoakseptkriterier.

Oppfølging av interne revisjoner
For 2018 har SJT gitt Bane NOR pålegg om å rapportere kvartalsvis til SJT om utviklingen i oppfølging av interne revisjoner. Bane NORs egenrapportering viser at oppfølging av resultatene av gjennomførte revisjoner har bedret seg vesentlig.

Styring med anskaffelser
Det er i 2018 gjennomført en revisjon av Bane NORs system for styring av anskaffelser. Revisjonen var rettet mot anskaffelser knyttet til arbeid i og ved spor. Resultatet viste en markert forbedring av styringen av arbeid i og ved spor. Revisjonen viste imidlertid at det fortsatt er rom for å forbedre oppfølgingen av uønskede hendelser knyttet til arbeid i og ved spor.

Beredskap
I 2018 er det gjennomført et tilsynsmøte knyttet til tunnelsikkerhet ved bygging av nye tunneler. Det er også gjennomført en revisjon av beredskapen hos Bane NOR.

Tilsynsmøtet viste at det ved bygging av nye tunneler i for liten grad legges til rette for at nødetatene kan gå inn og gjøre en innsats i tunnelene. Dette kan redusere det etablerte sikkerhetsnivået i forhold til hva som er tilfellet i eksisterende tunneler.

Revisjonen viste at Bane NOR har forbedret underlaget for beredskapen gjennom beredskapsanalyser og at det i større grad verifiseres at beredskapen fungerer gjennom øvelser. Det er imidlertid fortsatt behov for å forbedre beredskapsanalysene og beredskapen.

Det fremkom også under revisjonen at Bane NOR har besluttet å anskaffe og finansiere et redningstog for Oslokorridoren som skal settes i drift i 2020.