Tilsynsresultater 2017

I 2017 ble det gjennomført 32 tilsyn: revisjoner, tilsynsmøter, inspeksjoner og ledelsesmøter.

Publisert: 12.02.2018   Endret: 12.02.2018

1. Sammendrag

Revisjonsaktivitetene i 2017 er i hovedsak gjennomført som fastlagt i SJTs risikobaserte årsprogram for tilsyn.

Viktige resultater er som følger:

  • Fokusering på risiko, vesentlighet og effekt er videreført i tilsynsarbeidet i 2017. Det har bidratt til at identifiserte avvik og påleggsvedtak er rettet mot viktige forbedringsområder.
  • Det er fortsatt konstatert utfordringer i bransjen knyttet til:
    • Identifisering av årsaker til avvik og til evaluering av effekt av gjennomførte tiltak
    • Sikkerhetsstyring i anskaffelser
    • Underlag for intern føreropplæring
    • Beredskap
    • Implementering av sikringsforskriften

Når det gjelder utfordringer knyttet til identifisering av årsaker til avvik og evaluering av effekt av tiltak gjelder dette også avvik som avdekkes gjennom SJTs tilsyn. I tillegg konstateres at virksomhetene ofte bare delvis oppfyller pålegg innen fastsatte frister. Blant annet svares ofte pålegg om å utbedre avvik med planer om tiltak i stedet for gjennomførte tiltak. SJT ser derfor behov for mer aktiv bruk av sanksjonsmidler og veiledning for å oppnå mer effektiv påleggsoppfølging.

2. Prioriterte tilsynstema i 2017

Følgende tema som er listet under har vært prioritert i tilsynsvirksomheten 2017.

  1. Ledelsens engasjement i styring av sikkerhet og sikring
  2. Beredskap hos jernbanevirksomhetene
  3. Oppfølging av Bane NOR
  4. Implementering av sikringsforskriften

Resultater på de ulike områdene er oppsummert i punkt 6 under.

3. Omfang og avgrensning

Dette er en oppsummering av gjennomføring og resultater av revisjonsvirksomheten som har vært knyttet til sikkerhet og sikring på jernbane i 2017. I denne sammenheng brukes betegnelsen revisjonsvirksomhet om ulike typer utadrettede tilsyn så som revisjoner, inspeksjoner, operative kontroller, tilsynsmøter og dokumenttilsyn. Den omfatter også den direkte oppfølgingen av disse tilsynene.

I tillegg utfører SJT annen tilsynsvirksomhet, så som oppfølging av uønskede hendelser, oppfølging av tilrådninger fra SHT, oppfølging av bekymringsmeldinger og annet som ikke er omfattet av denne oppsummeringen.

Videre har SJT gjennomført mange veiledningsaktiviteter knyttet til tilsyn for å bidra til etterlevelse av regelverket, men veiledningsaktiviteter er ikke tatt med i denne oppsummeringen.

Det er ikke gjennomført tilsyn mot passasjerrettigheter i 2017. Revisjonsaktiviteter rettet mot passasjerrettigheter tidligere har ikke avdekket vesentlige mangler, og tilsyn mot passasjerrettigheter har derfor ikke vært prioritert i 2017.

Det er ikke gjennomført revisjonsaktiviteter mot konkurranse på jernbane i 2017. Dette området er fulgt opp med andre former for tilsynsaktiviteter.

4. Utførte tilsyn

I 2017 er det gjennomført 32 tilsyn hvorav:

  • 12 revisjoner. Av disse var ti relatert til sikkerhet og to dekket både sikkerhet og sikring.
  • 16 tilsynsmøter, hvorav seks på sikring, resten på sikkerhet. 11 av tilsynsmøtene var mot Bane NOR og et av disse gjaldt sikring.
  • To inspeksjoner / operative kontroller (Merking av kjøretøy)
  • To ledelsesmøter (Tågab og Bane NOR)

Tallene inkluderer tilsyn der feltarbeidet er gjennomført, men tilsynsrapport er ikke nødvendigvis ferdigstilt.

SJTs tilsynspersonell har videre deltatt som observatører ved en beredskapsøvelse og et tilsyn utført av lokale brannvesen langs Oslo-korridoren.

Det er laget en samlerapport for alle tilsynene innen sikkerhet som ble gjennomført med Bane NOR/Jernbaneverket i 2017.

5. Samordning/koordinering av tilsynsaktiviteter

SJT har normalt årlige kontaktmøter med DSB og Arbeidstilsynet der tilsynserfaringer og tilsynsplaner utveksles. I 2017 er det bare gjennomført kontaktmøte med Arbeidstilsynet. Forrige kontaktmøte med DSB var i 2016.

SJT har også i 2017 samarbeidet med de lokale brannvesen langs Oslokorridoren om brannsikkerhet i tunneler bla. gjennom møtevirksomhet om innsatsplaner.

Det har vært et samarbeid med Transportstyrelsen (Transportstyrelsen er blant annet tilsynsorgan på jernbane i Sverige). Samarbeidet innebærer utveksling av erfaringer fra tilsyn og tillatelsesprosesser av virksomheter som har aktivitet i begge land. Blant annet har SJT deltatt som observatør på et av tilsynene som er gjennomført av Transportstyrelsen i 2017. Det er etablert en formell samarbeidsavtale som beskriver hvilken informasjon som utveksles. Denne samarbeidsavtalen evalueres årlig.

6. Gjennomføring og resultater av tilsyn

6.1 Oppsummering og innledning

SJTs vurdering av tilsynsresultatene er at sikkerheten ved transport med jernbane, bane og trikk gjennomgående er tilfredsstillende ivaretatt, men at det er behov for forbedringer på noen områder.

I flertallet av gjennomførte revisjoner er det avdekket avvik.

Enkelte identifiserte avvik er alvorlige og kan få store sikkerhetsmessige konsekvenser på sikt dersom de ikke utbedres. Manglene er særlig relatert til:

  • Sikkerhetsstyring i anskaffelser (leverandørstyring)
  • Sikring
  • Føreropplæring
  • Beredskap

Det er stor variasjon i den kompleksitet som jernbanevirksomhetene representerer, fra museumsbaner og små godsselskap til store virksomheter. Når etterlevelse av krav i jernbanelovgivningen er vurdert, er det lagt vekt på den fleksibilitet som lovgivningen legger opp til med hensyn til tilpassing av styringssystemer til virksomhetens art og omfang.

De fleste tilsynsmøtene som er gjennomført med Bane NOR SF har vært oppfølging av tiltak for å rette tidligere identifiserte avvik, og det har i disse møtene ikke vært hensiktsmessig å identifisere avvik på nytt. Unntaksvis er det gitt pålegg der gjennomføring av tiltak ikke har vært tilfredsstillende gjennomført.

Det er vesentlige mangler knyttet til intern opplæring og prøving av førere. Flere av selskapene kunne ikke godtgjøre å ha et tilfredsstillende underlag som ligger til grunn for intern opplæring og prøving. Dette gjelder både selskaper som er underlagt sikkerhetsstyringsforskriften og selskaper underlagt kravforskriften.

Det har likevel ikke vært nødvendig å anvende sanksjonsmidler utover pålegg om retting av avvik i 2017. Men i ett tilfelle fant SJT det nødvendig å varsle tilbakekall av sikkerhetssertifikatet til en virksomhet.

Resultater på de prioriterte tilsynsområdene for 2017 er beskrevet under.

6.2 Resultater av tilsyn på prioriterte tilsynstema i 2017

SJT velger hvert år ut enkelte tema som skal prioriteres i tilsynsvirksomheten. Temaene velges ut fordi de er viktige for ivaretakelse av sikkerheten.

Databasen over innmeldte uønskede hendelser og analysen av disse hendelsene har vært et viktig underlag for fastsettelse av prioriteringstemaene og for tema som velges i det enkelte tilsyn.

I tillegg har tidligere tilsynsaktiviteter avdekket at virksomhetene strever med å oppfylle jernbanelovgivningens krav på disse områdene; alternativt at SJT har for lite kunnskap om hvorvidt krav på områdene er etterlevd.

I 2017 prioriterte SJT tilsyn på fire områder i tillegg til en særlig oppfølging av Bane NOR med følgende utdypinger og resultat:

1. Ledelsens engasjement i styring av sikkerhet og sikring

Planlagt prioritering:

Målet var å undersøke i hvilken grad ledelsen i jernbanevirksomhetene tar aktivt del i sikkerhets- og sikringsarbeidet. Herunder ledelsens målstyring, bruk av risikovurdering som beslutningsstøtte, gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og oppfølging av interne revisjoner.

Gjennomføring og resultat:

Det har så langt ikke vært gjennomført tilstrekkelig antall tilsyn med dette temaet og det har derfor ikke vært mulig å trekke entydige konklusjoner. Temaet er valgt for ytterligere ett år og vi vil vente med en oppsummering til tilsyn i 2018 er gjennomført.

2. Beredskap hos jernbanevirksomhetene

Planlagt prioritering:

SJT har lenge fulgt opp Bane NORs arbeid med etablering av dimensjoneringsunderlag for beredskapen (beredskapsanalyser)– og operasjonalisering av beredskapstiltak. I 2017 ble det planlagt også å følge opp jernbanevirksomhetene og se på følgende tema:

  • Beredskapsanalyser, både innen sikkerhet og sikring
  • Etablerte beredskapsplaner
  • Gjennomføring av øvelser for å verifisere tilstrekkeligheten av beredskapen
  • Samordning med nødetater

Gjennomføring og resultat:

Det har vært gjennomført flere tilsyn mot jernbanevirksomhetene knyttet til beredskap:

  • Bane NORs dimensjoneringsunderlag for beredskapen er ikke tilstrekkelig. Beredskapsanalysene må videreutvikles, blant annet med mer dekkende funksjonskrav og ytelsesmål.

Programmet for øvelser hos Bane NOR gjennomføres i større grad enn tidligere, men fordi funksjonskrav og ytelsesmål ikke er spisse nok kan ikke øvelsesresultatene fullt ut verifisere at beredskapen fungerer.

På enkelte områder mangler det beslutninger og iverksettelse av tekniske løsninger for beredskap i tunneler, for eksempel innsatskjøretøy, jording og kommunikasjon for nødetater. Det er også behov for klargjøring av grensesnitt mot operative innsatsressurser.

  • For jernbaneforetakene det er ført tilsyn med, er det ikke avdekket alvorlige mangler.

På grunn av mangelfullt underlag fra infrastrukturforvalter må det jobbes videre med samordning og koordinering av beredskapen.

3. Kjøre- og hviletid

Planlagt prioritering:

  • Jernbaneforetakenes styring med kjøre- og hviletid som en del av virksomhetens sikkerhetsstyring.
  • Virksomhetenes bestemmelser for kjøre- og hviletid, og om bestemmelsene er sikkerhetsmessig begrunnet.

Gjennomføring og resultat:

Tilsyn på dette området ble ikke gjennomført som prioritert. Temaet faller i stor grad inn under Arbeidstilsynets ansvarsområde. Det ble mer krevende å gjennomføre den nødvendige samordningen med Arbeidstilsynet enn SJT hadde lagt til grunn i planleggingen.

4. Oppfølging av Bane NOR

En detaljert oppsummering av tilsyn med Bane NOR finnes i tilsynsrapport 2017-38. Her er et sammendrag:

Generelt:

Bane NOR presenterte i for stor grad kun planer for å lukke påviste avvik i stedet for gjennomførte tiltak.

Beredskap:

Funn relatert til beredskap er omtalt foran i oppsummeringen.

Leverandørstyring:

Søkelys har vært rettet mot bruk av leverandører ved arbeid i og ved spor. Det er registrert flere uønskede hendelser knyttet til arbeid i og ved spor. Det er mange av disse hendelsene som knytter seg til innleide hovedsikkerhetsvakter. Tilsynsmøter har vist at både etterlevelse av rutiner som skal bidra til sikkerheten ved arbeid i og ved spor og Bane NORs oppfølging av hendelser er mangelfull.

Oppfølging av interne revisjoner:

Tilsynsmøtene har fokusert på hvordan gjennomførte interne revisjoner blir fulgt opp av Bane NOR, det vil si hvordan avvik lukkes slik at de ikke oppstår på nytt.

Tilsynsmøtene har avdekket mangler både ved systematikken for interne revisjoner og etterlevelse av systemet.

Risikovurderinger:

Revisjonen avdekket en del mangler ved systematikken blant annet når det gjelder oppfølging og oppdatering av risikovurderinger, samt involvering av relevante enheter ved gjennomføring av risikovurderinger

Når det gjelder etterlevelse av bestemmelser for risikovurderinger ble det blant annet notert at risikovurderinger vurderes hver for seg, og ikke samlet for å få det totale risikobildet, at risikovurderinger ikke alltid er beslutningsgrunnlag ved endringer, samt at risikobildet ikke konsekvent måles opp mot akseptkriteriene.

Fant du det du lette etter?