Status for saksbehandling av SHT-rapporter

Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt, hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandøren etterlevde ikke krav til brannsikkerhetstiltak. Byggherre Bane NOR SF hadde mangelfull oppfølging av brannsikkerhetskrav i forbindelse med varme arbeider i prosjektet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF evaluere hvorvidt brannsikkerhetskravene ved varme arbeider er effektive, hensiktsmessige og kontrollerbare ved arbeid utført av leverandører.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/05T
Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt, hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandørens sikker jobb-analyse omfattet ikke varme arbeider i snøoverbygg, og bruken av sikker jobb-analyser i prosjektet har ikke vært i tråd med intensjonen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomføre tiltak med formål å øke kvaliteten på arbeidet som legges i sikker jobb-analysene hos sine leverandører.

Den 1. juli 2018 antente tog 85811 flere skog- og lyngbranner langs Gjøvikbanen fra Sandermosen til Hakadal. Da toget ble stoppet på Hakadal stasjon for kontroll, fant man tjuvbrems på en vogn. Friksjonen mellom hjul og klosser utviklet varme og gnister som førte til branner langs linjen. Ved bremseprøven før avgang hadde det oppstått en uregelmessighet. Denne ble rettet, men ikke fulgt opp med ny prøve.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale jernbanevirksomhetene å sikre at de har rutiner om å foreta ny prøve når det oppstår uregelmessigheter ved gjennomføring av bremseprøven.

Saksbehandling avsluttet.

Begrunnelse:
Tre dager etter hendelsen, 4. juli 2018, sendte SJT brev til jernbanevirksomhetene med pålegg om å oversende beskrivelser av a) hvilke tiltak som er gjennomført i egen virksomhet for å hindre antenning av vegetasjon ved togframføring b) hvilke operative risikovurderinger som gjennomføres i forbindelse med togframføring under rådende forhold, for eksempel stor skogbrannfare c) om det gjøres vurderinger av de rådende forholdene ved infrastrukturen i samråd med Bane NOR.

Kort oppsummert svarte bransjen følgende:
• Bane NOR er i dialog med selskapene om faren for brann.
• Bane NOR har utformet et særskilt S-sirkulære der de ber eget og andres relevante jernbaneansatte å ha en særskilt oppmerksomhet på møtende og passerende tog. Unormale forhold skal straks innrapporteres og tog skal stoppes og undersøkes.
• De fleste jernbaneforetakene har identifisert tjuvbremser som en potensiell antenningskilde og har gjort tiltak for å forhindre dette på flere måter, både når det gjelder det tekniske på vogner og i forbindelse med framføring.

Torsdag 7. juni 2018 kolliderte og sporet en lift av i tunnelspor 1 mellom Ensjø og Carl Berners plass. Under påsporing i 40 ‰ fall begynte den å rulle ukontrollert. Operatøren hadde fått mangelfull opplæring i virkemåten til bremsesystemet, og betjente liften slik at parkeringsbremsene ble deaktivert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be infrastrukturforvaltere styrke sin leverandørstyring for å fange opp manglende sikkerhetskritisk kompetanse hos innleide operatører av denne typen kjøretøy.

Tysdag 21. mai 2018 oppstod ein eksplosjon som starta ein brann i maskinrommet på El 14-lokomotivet til godstog 5301. Eksplosjonen oppstod på open linje, men kunne like gjerne ha skjedd i ein tunnel eller ved ein stasjon, der den ville hatt mykje meir alvorlege konsekvensar. Det har skjedd fleire liknande hendingar med denne lokomotivtypen tidlegare, men dei gjennomførte tiltaka har ikkje vore nok til å løyse problema.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å tilrå CargoNet AS å gå gjennom og dokumentere førebyggjande og konsekvensreduserande tiltak mot denne typen hendingar.

Saksbehandling avsluttet.

Begrunnelse:
CargoNet AS ble pålagt å gå gjennom og oversende dokumentasjon på forebyggende og
konsekvensreduserende tiltak mot denne type hendelser.

Denne type regulator ble konstruert på 50-tallet og det har vært utfordringer knyttet til konstruksjonen helt siden den var ny. CargoNet svarer at de har innført et program med omfattende og hyppig vedlikehold av spenningsregulatoren, blant annet har brennbart løst utstyr blitt flyttet fra maskinrommet til førerrommet. Det er generelt fokus på å holde det aktuelle området rent for olje.

Av de opprinnelige 31 lokomotivene som ble bygget, har CargoNet 13 i drift. Det vil bli redusert til 11 i 2019. Det er planlagt å fase ut lokomotivene i årene som kommer frem til ERTMS blir satt i drift i Norge.

Saksbehandling avsluttet.

Begrunnelse:
Bane NOR SF ble pålagt å redegjøre for hvordan rapporten blir fulgt opp. Bane NOR svarer at rapporten er behandlet og diskutert i ledergruppen i Kunde og Trafikk og Trafikk Øst trafikkstyringssentralen.

Det har også blitt gjort en gjennomgang med involvert personell og kommet frem til at gitt den informasjonen togleder hadde, ble situasjonen håndtert korrekt. Det ble også konkludert med at infrastrukturens rutiner knyttet til slike hendelser er tilstrekkelige.

Saksbehandling avsluttet.

Begrunnelse:
SJT påla Bane NOR SF å oversende en vurdering om behov for oppfølging av forholdene knyttet til
varsling til nødetater og vedlikehold av nedtråkket gjerde.

Bane NOR svarer at det er et tydelig krav at det er togleder som skal varsle nødetater ved en ulykke. Øvrig kommunikasjon kan være hensiktsmessig å ha direkte mellom de involverte og nødetatene, men det må gjøres etter avtale med togleder.

Nødanrop og varsling til nødetatene har vært tema på møter med foretakene. Bane NOR oppfatter at kravene til varsling er forstått og i hovedsak etterlevd.

Utfordringen med hensyn til varsling ved en ulykke er kommunikasjon og felles situasjonsforståelse i en stresset situasjon. Bane NOR arbeider kontinuerlig for å styrke sine togledere gjennom kompetansetiltak som bl.a. periodisk togledertrening med simulator til å takle slike hendelser.

Det var et nedtråkket gjerde som personene hadde gått over. Gjerdet er nå utbedret. Bane NOR beskriver sine rutiner for inspeksjon og vedlikehold av gjerder. Bane NOR skriver at disse rutinene blir nå vurdert med bakgrunn i Filipstadulykken. Oppfølgingen av ulykken avsluttes ettersom redegjørelsen til Bane NOR tilsier at lærdom fra ulykken er ivaretatt av deres risikovurderingsprosesser.