Status for saksbehandling av SHT-rapporter

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/08T
Mandag 17. desember 2018 ca. kl. 03.00 oppstod en brann med påfølgende eksplosjon i en sveisevogn med gassflasker i T-banetunnelen mellom Ensjø og Helsfyr. Sporveien T-banen AS’ risikovurderinger ivaretok ikke farene med plassering av gassflasker ved siden av potensielle tennkilder på sveisevognen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Sporveien T-banen AS styrke sine risikovurderinger slik at de omfatter all bruk og oppbevaring av farlige stoffer.

Under saksbehandling.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/07T
Torsdag 29. november 2018 omkom føreren av en lastebil i et sammenstøt med et persontog på en usikret planovergang på Rørosbanen. Siktsonene for denne typen kjøretøy, i kombinasjon med at veien ikke var vinkelrett mot sporet, gjorde det vanskelig å se toget. For slike kjøretøy vil selv en liten reduksjon i vinkelen mellom jernbanesporet og bilens høyre side, redusere siktlinjen mot sporet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF å iverksette tiltak på usikrede planoverganger der store kjøretøy har begrenset mulighet til å posisjonere seg vinkelrett på planovergangen.

Under saksbehandling.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/06T
Onsdag 18. oktober 2018 kom en hensatt vognstamme, som ikke var tilstrekkelig avbremset, i drift fra Auma sidespor, Rørosbanen. Det er ikke lenger krav om at vognenes bremsesystem skal tømmes for luft og bremsene løses. Dette medfører at bremsene over tid løser ut, og vognene kan komme i ukontrollert drift.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale trafikkutøvere å styrke rutinene for å sikre at vogner er tilstrekkelig avbremset ved hensetting.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Aktørene innen persontransport og godstransport ble pålagt å redegjøre for hvordan sikkerhetstilrådingen følges opp. Noen få har gjort tiltak for å styrke sine rutiner. De fleste svarer med at i deres interne retningslinjer skal hovedledningen alltid tømmes for luft, men at rapporten gjøres kjent i organisasjonen. Alle redegjørelser er tatt til etterretning.

Den 5. september 2018 pågikk arbeid med en overvannsledning under jernbanesporene ved Drammen stasjon. Arbeidet hadde tilknytning til et byggeprosjekt ved siden av stasjonsområdet. Det ble boret en trasé flere meter under sporene ved hjelp av metoden «styrt boring» med en diameter på 1000 mm. Verken totalentreprenør med underentreprenør og innleid spesialist, eller Bane NOR Infrastruktur, forventet at arbeidet kunne ha innvirkning på sporene. I løpet av kort tid raste deler av rørtraseen sammen, og to hovedspor og sidesporet Tangensporet ble berørt.

Statens havarikommisjon for transport mener at aktørene involvert har kompetanse innen hver sine fagområder, men at utfordringer kan oppstå når man må sette seg inn i andres arbeidsmåter, regler og praksis. Spesielt krevende kan det bli dersom det er en forventning om at den andre parten også skal avdekke feil eller mangler ved faglige vurderinger utført av andre. I noen tilfeller er disse forventningene urealistiske. Konsekvensen er at ingen har oversikt over det totale risikobildet.

Statens havarikommisjon for transport fremmer ingen sikkerhetstilrådinger etter denne hendelsen.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Bane NOR SF ble pålagt av Statens jernbanetilsyn å oversende en redegjørelse for hvordan rapporten om synkehull under spor i forbindelse med rørgjennomføring på Drammen stasjon 5. september 2018 blir fulgt opp, og hvilke tiltak som er identifisert og iverksatt for å operasjonalisere konsernprosedyre STY – 604907.

Bane NOR SF redegjør med at det er utarbeidet/revidert styringsdokumentasjon og etablert rapporteringsrutiner etter ulykken. Det gikk derimot ikke klart frem av Bane NOR SFs redegjørelse hvordan de nye rutinene sammen med konsernprosedyren STY – 604907 møter de ovennevnte utfordringene, eller hvordan de skal forhindre en lignende hendelse i fremtiden. Redegjørelsen inneholdt heller ikke selve konsernprosedyren.

Bane NOR SF blir pålagt av Statens jernbanetilsyn å oversende en redegjørelse for hvordan de identifiserte tiltakene og konsernprosedyren STY – 604907 ville ha avverget synkehullet under spor i forbindelse med rørgjennomføring. Bane NOR svarer at de har etablert praksis som skal sikre tydeligere og klarere rutiner for både samhandling og ansvarsfordeling. Det er utarbeidet en ny mal for avtaler for å håndtere VA-anlegg. Leverandørene er selv ansvarlig for sikker jobb-analysene. For å sikre god beredskap er det nå lagt inn i avtalemalen at det skal varsles om hendelser som har eller kan påvirke jernbaneinfrastrukturen. Redegjørelsen ble tatt til etterretning.

Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandøren etterlevde ikke krav til brannsikkerhetstiltak. Byggherre Bane NOR SF hadde mangelfull oppfølging av brannsikkerhetskrav i forbindelse med varme arbeider i prosjektet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF evaluere om brannsikkerhetskravene ved varme arbeider er effektive, hensiktsmessige og kontrollerbare ved arbeid utført av leverandører.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/05T
Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandørens sikker jobb-analyse omfattet ikke varme arbeider i snøoverbygg, og bruken av sikker jobb-analyser i prosjektet har ikke vært i tråd med intensjonen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomføre tiltak med formål å øke kvaliteten på arbeidet som legges i sikker jobb-analysene hos sine leverandører.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Bane NOR SF har utarbeidet en handlingsplan med en rekke tiltak for å følge opp sikkerhetstilrådingene. Ansvaret for å følge opp handlingsplanen er fordelt med Infrastruktur og konsernstaben. Det er også satt opp frister for å gjennomføre handlingsplanen.

Hendelsen ble gjennomgått i Infrastrukturs ledergruppe. Et læringsark ble sendt ut i organisasjonen for å sikre læring på tvers av divisjonen. Tre strakstiltak ble rullet ut allerede i 2018. Et av dem var kampanje for å tydeliggjøre krav til sikker jobb-analyse (SJA) og oppstartsmøter. SJA skal utarbeides elektronisk i egen app. Bedre oppfølging av SJA, med utarbeidede måltall for utførte SJA, følges opp som en del av månedsrapporteringen i Infrastruktur.

Redegjørelsene fra Bane NOR SF ble tatt til etterretning.

1. juli 2018 antente tog 85811 flere skog- og lyngbranner langs Gjøvikbanen fra Sandermosen til Hakadal. Da toget ble stoppet på Hakadal stasjon for kontroll, fant man tjuvbrems på en vogn. Friksjonen mellom hjul og klosser utviklet varme og gnister som førte til branner langs linjen. Ved bremseprøven før avgang hadde det oppstått en uregelmessighet. Denne ble rettet, men ikke fulgt opp med ny prøve.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale jernbanevirksomhetene å sikre at de har rutiner om å foreta ny prøve når det oppstår uregelmessigheter ved gjennomføring av bremseprøven.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Tre dager etter hendelsen sendte Statens jernbanetilsyn brev til jernbanevirksomhetene med pålegg om å oversende beskrivelser av:
a) hvilke tiltak som er gjennomført i egen virksomhet for å hindre antenning av vegetasjon ved togframføring
b) hvilke operative risikovurderinger som gjennomføres i forbindelse med togframføring under rådende forhold, for eksempel stor skogbrannfare
c) om det gjøres vurderinger av de rådende forholdene ved infrastrukturen i samråd med Bane NOR SF.

Kort oppsummert svarte bransjen følgende:
• Bane NOR SF er i dialog med selskapene om faren for brann.
• Bane NOR har utformet et særskilt S-sirkulære der de ber eget og andres relevante jernbaneansatte å være særskilt oppmerksom på møtende og passerende tog. Unormale forhold skal straks innrapporteres, og tog skal stoppes og undersøkes.
• De fleste jernbaneforetakene har identifisert tjuvbremser som en potensiell antenningskilde. De har gjort tiltak for å forhindre dette på flere måter, både for det tekniske på vogner og ved framføring.

Torsdag 7. juni 2018 kolliderte og sporet en lift av i tunnelspor 1 mellom Ensjø og Carl Berners plass. Under påsporing i 40 ‰ fall begynte den å rulle ukontrollert. Operatøren hadde fått mangelfull opplæring i virkemåten til bremsesystemet, og betjente liften slik at parkeringsbremsene ble deaktivert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be infrastrukturforvaltere styrke sin leverandørstyring for å fange opp manglende sikkerhetskritisk kompetanse hos innleide operatører av denne typen kjøretøy.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Bybanen AS ble pålagt å redegjøre for hvordan sikkerhetstilrådingen ble fulgt opp. De har distribuert rapporten i organisasjonen og laget en ny detaljert rutine for kontroll av prosessen ved bruk av innleid materiell. Sikkerhetstilrådingen er gjennomgått i sikkerhetsmøte med ledelsen. Rutinene vil bli gjennomgått med driftsavdelingen.

Bane NOR SF, Sporveien Trikken og Sporveien T-banen ble også pålagt å redegjøre for oppfølgingen av rapporten. Sporveien har identifisert mangler i kompetansekrav for fører av arbeidsmaskiner på stengt spor. Arbeidet med å gjennomgå og etablere nye kompetansekrav var forventet sluttført høsten 2019. Redegjørelsene fra alle virksomhetene ble tatt til etterretning.

I tilleg ble rapporten sendt til følgende virksomheter til orientering: ABB AS, Borregård AS, Hellik Teigen AS, LKAB Malmtrafik AB, Museene i Akershus, Norsk Industriarbeidermuseum, Oslo Havn KF, Stiftelsen Buskerudmuseet, Sydvaranger Malmtransport AS og Vest-Agder museet IKS.

Tysdag 21. mai 2018 oppstod ein eksplosjon som starta ein brann i maskinrommet på El 14-lokomotivet til godstog 5301. Eksplosjonen oppstod på open linje, men kunne like gjerne ha skjedd i ein tunnel eller ved ein stasjon, der den ville hatt mykje meir alvorlege konsekvensar. Det har skjedd fleire liknande hendingar med denne lokomotivtypen tidlegare, men dei gjennomførte tiltaka har ikkje vore nok til å løyse problema.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å tilrå CargoNet AS å gå gjennom og dokumentere førebyggjande og konsekvensreduserande tiltak mot denne typen hendingar.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
CargoNet AS ble pålagt å gå gjennom og oversende dokumentasjon av tiltak som skal forebygge og
redusere konsekvensene av denne typen hendelser.

Denne type regulator ble konstruert på 50-tallet. Det har vært utfordringer med konstruksjonen siden den var ny. CargoNet svarer at de har innført et program med omfattende og hyppig vedlikehold av spenningsregulatoren; blant annet har brennbart løst utstyr blitt flyttet fra maskinrommet til førerrommet. Det er generelt søkelys på å holde det aktuelle området rent for olje.

Av de opprinnelige 31 lokomotivene som ble bygget, har CargoNet 13 i drift. Det vil bli redusert til 11 i 2019. Det er planlagt å fase ut lokomotivene i årene som kommer frem til ERTMS blir satt i drift i Norge.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
Bane NOR SF ble pålagt å redegjøre for hvordan rapporten blir fulgt opp. Bane NOR SF svarer at rapporten er behandlet og diskutert i ledergruppen i Kunde og Trafikk og Trafikk Øst trafikkstyringssentralen.

Dette er også gjennomgått med involvert personell. Basert på informasjonen togleder hadde, ble situasjonen håndtert korrekt. Det ble også konkludert med at infrastrukturens rutiner knyttet til slike hendelser er tilstrekkelige.

Saksbehandlingen er avsluttet.

Begrunnelse:
SJT påla Bane NOR SF å oversende en vurdering om behov for å følge opp forholdene knyttet til
varsling til nødetater og vedlikehold av nedtråkket gjerde.

Bane NOR SF svarer at det er et tydelig krav at det er togleder som skal varsle nødetater ved en ulykke. Øvrig kommunikasjon kan være hensiktsmessig å ha direkte mellom de involverte og nødetatene, men det må gjøres etter avtale med togleder.

Nødanrop og varsling til nødetatene har vært tema på møter med foretakene. Bane NOR SF oppfatter at kravene til varsling er forstått og i hovedsak etterlevd.

Utfordringen med hensyn til varsling ved en ulykke er kommunikasjon og felles forståelse av situasjonen i en stresset situasjon. Bane NOR SF arbeider kontinuerlig for å styrke sine togledere gjennom kompetansetiltak for å takle slike hendelser, blant annet periodisk togledertrening med simulator.

Personene hadde gått over et nedtråkket gjerde. Gjerdet er nå utbedret. Bane NOR SF beskriver sine rutiner for inspeksjon og vedlikehold av gjerder. Bane NOR SF skriver at disse rutinene nå blir vurdert med bakgrunn i Filipstadulykken. Oppfølgingen av ulykken avsluttes ettersom redegjørelsen fra Bane NOR SF tilsier at lærdom fra ulykken er ivaretatt av deres risikovurderingsprosesser.