Kommentarer til sikkerhetsstyringsforskriften

Sikkerhetsstyringsforskriften implementerer direktiv 2004/49/EF (jernbanesikkerhetsdirektivet) artikkel 9 og vedlegg III krav til sikkerhetsstyringssystemer og artikkel 5 og vedlegg I om felles sikkerhetsindikatorer. Tilsynet har så i stor grad som mulig benyttet direktivets ordlyd direkte i forskriften. I tillegg har tilsynet også ansett det som nødvendig å utdype kravene noe mer enn direktivet, dette gjelder for eksempel på områder som barrierer, ledelsens gjennomgåelse og leverandørstyring.

Kapittel 1. Innledende bestemmelser

Til § 1-1. Virkeområde

I forskrift 10. desember 2010 nr. 1568 om jernbanevirksomheter på det nasjonale jernbanenettet (jernbaneforskriften) er det nasjonale jernbanenettet definert som ”den jernbaneinfrastruktur som er beregnet på persontransport og/eller godstransport som forvaltes av Jernbaneverket som infrastrukturforvalter”. Dette vil omfatte hovedspor og sidespor som Jernbaneverket forvalter på vegne av staten. Private sidespor som Jernbaneverket påtar seg å drive gjennom avtale med sidesporeierne er derimot ikke en del av det nasjonale jernbanenettet, og omfattes derfor ikke av sikkerhetsstyringsforskriften. Jernbanevirksomhet som ikke foregår på det nasjonale jernbanenettet er regulert i forskrift 6. desember 2006 nr. 1356 om krav til sporvei, tunnelbane og forstadsbane, og sidespor m.m. (kravforskriften).

Til § 1-2. Formål

Formuleringen ”det etablerte sikkerhetsnivå på jernbanene opprettholdes og i den grad det er nødvendig forbedres” innebærer ikke at jernbanevirksomheten fritas for å arbeide med en kontinuerlig forbedring av sikkerheten. Formuleringen innebærer at jernbanevirksomhetene kontinuerlig må vurdere på hvilke områder behovet for forbedring av sikkerheten er størst.

Til § 1-3. Definisjoner

Bokstav f (jernbanesystem): Delsystemene er delt inn i strukturelle og funksjonelle delsystemer.

De strukturelle delsystemene er:

  • infrastruktur
  • energi
  • styring, kontroll og signal
  • rullende materiell

De funksjonelle delsystemene er:

  • trafikkstyring og drift
  • vedlikehold
  • telematikkapplikasjoner for person- og godstransport

Delsystemene fremgår av vedlegg II til forskrift 16. juni 2010 nr. 820 om samtrafikkevne i jernbanesystemet (samtrafikkforskriften).

Kapittel 2. Overordnede krav til sikkerhetsstyring

Til § 2-1 Overordnet ansvar for sikkerhet

For å kunne ha oversikt over når det er relevant å samarbeide med de øvrige jernbanevirksomhetene, må grensesnittet mot de øvrige jernbanevirksomhetene kartlegges i risikovurderinger.

Til § 2-2. Krav om sikkerhetsstyring

Første ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at akseptabel risiko og sikkerhetsmål oppnås gjennom styring av alle forhold i organisasjonen som kan ha betydning for sikkerheten. Sikkerhetsstyring handler om systematiske aktiviteter for å oppnå og opprettholde et sikkerhetsnivå i overensstemmelse med de mål og krav en jernbanevirksomhet har satt seg. I dette arbeidet inngår også arbeidet med å opprettholde det etablerte sikkerhetsnivået og i den grad det er nødvendig forbedre sikkerhetsnivået. Det vises i den forbindelse til kommentaren til § 1-2. Sikkerhetsstyring er en aktivitet som løper parallelt med øvrige aktiviteter i virksomheten. Risikobasert sikkerhetsstyring er proaktivt sikkerhetsarbeid som forutsetter at det iverksettes tiltak før en alvorlig jernbanehendelse inntreffer. For en utdypende forklaring av begrepet ”alvorlig jernbanehendelse” vises det til tilsynets veiledning om ”Presisering av begrepene jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelse og jernbanehendelser”. Sikkerhetsstyringen omfatter eksempelvis:

  • ledelse
  • organisering
  • roller og ansvar
  • målstyring
  • kompetansestyring
  • opplæring
  • interne rutiner og prosedyrer
  • risikovurderinger
  • oppfølging av myndighetskrav
  • leverandørstyring
  • avviksbehandling og oppfølging av uønskede hendelser
  • revisjoner

Annet ledd:

Bestemmelsen innebærer at sikkerhetsstyringen er en del av den ordinære driften av jernbanevirksomheten og må være integrert i jernbanevirksomhetens styring for øvrig. At en oppgave settes ut til leverandører, fritar ikke jernbanevirksomheten for ansvaret knyttet til sikkerhetsstyringen av oppgaven. Det vises i den forbindelse til tilsynets veiledning om leverandørbruk.

Til § 2-3. Enkeltfeilprinsippet og barrierer

Første ledd:

Dersom en feil alene kan medføre en jernbaneulykke må jernbanevirksomheten, om mulig, etablere minst en ytterligere barriere mot at dette skjer. Annet ledd: Etablering av barrierer skal forebygge at enkeltfeil utvikler seg, ved at det benyttes f.eks. redundante systemer, ekstra overvåking, dobbeltsjekk e.l. Der det er nødvendig med flere barrierer skal disse fungere uavhengig av hverandre slik at øvrige barrierer fungerer som planlagt selv om enkelte barrierer feiler. At det skal være kjent i virksomheten at barrierene er etablert og hvilke funksjon de skal ivareta innebærer at barrierene skal være kjent for alt personell som har behov for å ha slik kunnskap i forbindelse med det arbeidet de utfører. Dette kan f.eks. gjøres ved at vedlikeholdspersonell får synliggjort gjennom vedlikeholdsdokumentasjon og arbeidsordre hvilke opphaver som er relatert til barrierer mot enkeltfeil, og som derfor krever ekstra kvalitetssikringstiltak. Tekniske barrierer bør i størst mulig grad velges fremfor menneskelige barrierer og frekvensreduserende barrierer bør velges fremfor konsekvensreduserende barrierer. Det er en forutsetning at barrierer blir identifisert og dokumentert gjennom risikovurderinger, jf. § 6-1. Barrierene vil da være å anse som tiltak som skal gjennomføres etter risikovurderinger, jf. § 6-2 annet ledd.

Kapittel 3. System for sikkerhetsstyring

 

Til § 3-1. Krav til sikkerhetsstyringssystem

Annet ledd:

Sikkerhetsstyringssystemet må omfatte alle forhold som er en del av sikkerhetsstyringen, jf. kommentaren til § 2-2 første ledd. Sikkerhetsstyringssystemet skal likevel begrenses til de aktivitetene som jernbanevirksomheten faktisk utfører, ikke virksomhet som det planlegges at jernbanevirksomheten kanskje i fremtiden skal drive med. Videre skal sikkerhetsstyringssystemet også være tilpasset virksomhetens størrelse, herunder antall personell.

Tredje ledd:

Begrepet tredjeparter omfatter bl.a. veifarende, naboer, rettighetshavere, lokale myndigheter og utbyggere.

Fjerde ledd:

Jernbanevirksomheten skal sikre at leverandørene følger de samme styrings- og sikkerhetskrav som jernbanelovgivningen stiller til jernbanevirksomheten. Dette innebærer blant annet at det må stilles krav til at leverandøren jobber i henhold til et sikkerhetsstyringssystem. Jernbanevirksomheten må sikre seg retten til å følge opp at styrings- og sikkerhetskravene blir fulgt i leverandørens arbeid, f.eks. gjennom avtaler. Dette innebærer f.eks. at leverandørens utførelse av arbeidsoppgaver må bygge opp under virksomhetens mål. Videre må leverandøren også innrette seg etter de risikoakseptkriterier som virksomheten har fastsatt.

Femte ledd:

Infrastrukturforvalterens sikkerhetsarbeid må ta hensyn til andre jernbanevirksomheters risikobidrag og sikkerhetsstyring, slik at den samlede jernbanevirksomhet på det nasjonale jernbanenettet drives med akseptabel risiko. At infrastrukturforvalters sikkerhetsstyringssystem skal omfatte bestemmelser som gjør det mulig for alle jernbaneforetak å drive i samsvar med krav i eller i medhold av jernbanelovgivningen, samt krav i og vilkår fastsatt i deres sikkerhetssertifikat, innebærer blant annet at jernbaneforetakene må få den faktainformasjon som er nødvendig for å kunne oppfylle kravene i jernbanelovgivningen. Som eksempel nevnes at infrastrukturforvalter vil være forpliktet til å gi jernbaneforetak faktainformasjon om infrastrukturens tilstand etter en jernbaneulykke eller jernbanehendelse slik at jernbaneforetaket er i stand til å gjennomføre en selvstendig vurdering av jernbanehendelsen og de bakenforliggende årsakene. Infrastrukturforvalter er derimot ikke forpliktet til å gi ut sine interne vurderinger av en jernbaneulykke eller jernbanehendelse etter denne bestemmelsen.

Til § 3-2. Dokumentasjon

Første ledd:

Dokumentasjon må bl.a. omfatte:

  • styrende dokumenter, f.eks. sikkerhetspolitikk, akseptkriterier og sikkerhetsmål,
  • utførende dokumenter, f.eks. planer og beskrivelser av prosedyrer og tiltak og
  • kontrollerende dokumenter, f.eks. registreringer, rapporter, referater og avtaler.

Alt personell må kjenne til hvilke dokumenter som er gyldige og nødvendige for å utføre arbeidsoppgaver de er pålagt.

Til § 3-3. Prosedyrer m.m.

Med bestemmelser menes her de utfyllende krav jernbanevirksomheten anser som nødvendig å utarbeide for å oppfylle kravene i jernbanelovgivningen. Med prosedyrer menes her fremgangsmåte for hvordan arbeidet faktisk skal utføres.

Kapittel 4. Ledelsens ansvar

Til § 4-1. Ledelsens ansvar

Den øverste ledelsen må ta eierskap i forhold til sikkerhetsstyringssystemet uavhengig av hvem som faktisk utarbeider det. Det er til enhver tid den øverste ledelsens ansvar å sørge for at systemet er hensiktsmessig og gyldig.

Til § 4-2. Sikkerhetspolitikk

Sikkerhetspolitikken skal benyttes som grunnlag for fastlegging av sikkerhetsmål, jf. § 4-3 og risikoakseptkriterier, jf. § 4-4.

Til § 4-3. Sikkerhetsmål

Første ledd:

Utgangspunktet ved fastsettelse av sikkerhetsmålene er sikkerhetspolitikken jf. § 4-2 og risikoakseptkriteriene jf. § 4-4 og målene skal benyttes for å rettlede sikkerhetsarbeidet og foreta prioriteringer i sikkerhetsarbeidet. Målene skal også benyttes i arbeidet med å opprettholde det etablerte sikkerhetsnivået og i den grad det er nødvendig til forbedring av sikkerheten, jf. § 2-2 og kommentaren til denne bestemmelsen.

Annet ledd:

Jernbanevirksomhetens planer for hvordan sikkerhetsmålene skal oppnås bør som minimum inneholde opplysninger om måten målene skal oppnås på, ressurser, tidsplaner for oppnåelse osv. Oppfyllelse av slike planer skal regelmessig etterprøves og resultater fra etterprøvingen skal inngå som en del av underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, jf. § 4-8. Se for øvrig også veiledning om målstyring.

Til § 4-4. Risikoakseptkriterier

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at den øverste ledelsen i jernbanevirksomheten har fastlagt et nivå for akseptabel risiko, tilpasset den jernbanevirksomheten som drives. Akseptkriteriene skal være forankret i jernbanevirksomhetens sikkerhetspolitikk, jf. § 4-2. Akseptkriterier benyttes for å måle resultater av risikovurderinger, dvs. som beslutningskriterier i forbindelse med valg av løsning som tas basert på risikovurderinger. Akseptkriterier skal være fastlagt før risikovurderingen gjennomføres og de må være hensiktsmessige samt tilpasset risikovurderingens nivå. Akseptkriterier kan være kvalitative eller kvantitative. Dersom risikoen overstiger jernbanevirksomhetens akseptkriterier, må det iverksettes tiltak for å bringen risikoen innenfor akseptkriteriene. Akseptkriteriene skal også bidra til at jernbanevirksomheten opprettholder og i den grad det er nødvendig forbedrer sitt etablerte sikkerhetsnivå, jf. § 2-2 og kommentaren til bestemmelsen.

Til § 4-5. Klare ansvarsforhold

Første ledd:

Jernbanevirksomhetens øverste ledelse skal fastlegge og gjøre ansvar og myndighetsforhold kjent på overordnet nivå, eksempelvis gjennom organisasjonskart. Videre skal ledelsen fastlegge og gjøre ansvar og myndighetsforhold kjent knyttet til den enkelte oppgave, f.eks. gjennom stillings- eller funksjonsbeskrivelser, beskrivelser av roller i prosesser og prosjekter eller gjennom arbeidsavtaler og ansvarskart. Alt personell som utfører oppgaver som kan ha betydning for sikkerheten skal kjenne omfanget av eget ansvar og myndighet. Kravet innebærer at også stedfortrederfunksjoner skal defineres slik at det går klart frem hvilken myndighet stedfortreder har. Det må gjøres avtaler med leverandører som sikrer at ansvar og myndighet forankres hos den enkelte leverandør. Annet ledd: Alt personell som utfører oppgaver som kan ha betydning for sikkerheten skal vite hvordan pålagte oppgaver skal gjennomføres.

Til § 4-6. Informasjonsoverføring

Formålet med bestemmelsen er å sikre informasjonsflyten i jernbanevirksomheten og mellom jernbanevirksomheter slik at forhold av betydning for sikkerheten blir identifisert og behandlet på riktig nivå og i relevant jernbanevirksomhet. Som verktøy i denne sammenhengen vil det i mange tilfelle være hensiktsmessig å benytte fareregisteret som regulert i forskrift om felles sikkerhetsmetode for risikovurderinger. Et annet verktøy er oversikt over kartlagte grensesnitt mot andre jernbanevirksomheter.

Til § 4-7. Beredskap

Første ledd:

Med nødsituasjoner menes minst alle jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser som jernbanevirksomheten kan utsettes for, men flere typer jernbanehendelser kan også inkluderes. Beredskapsanalyse er en analyse som omfatter etablering av definerte fare- og ulykkessituasjoner, herunder dimensjonerende ulykkessituasjoner, etablering av funksjonskrav til beredskap, og identifikasjon av tiltak for å dimensjonere beredskapen. Dersom det er hensiktsmessig kan beredskapsanalysen ta utgangspunkt i jernbanevirksomhetens eksisterende risikovurderinger.

Til § 4-8. Ledelsens gjennomgåelse

Første ledd:

Dersom det er hensiktsmessig kan ledelsens gjennomgåelse gjennomføres på forskjellige organisasjonsnivåer for ulike virksomhetsområder el. Resultatene fra ledelsens gjennomgåelse på lavere nivå i organisasjonen skal i så fall inngå som en del av underlaget for ledelsens gjennomgåelse på overordnet nivå.

Annet ledd:

Resultatene fra ledelsens gjennomgåelse skal inngå i grunnlaget for arbeidet med kontinuerlig forbedring av sikkerhetsstyringssystemet, jf. § 4-1.

Kapittel 5. Ressursstyring

Det er utarbeidet en veileder for kompetansestyring.

Til § 5-1. Kompetansekrav

Krav til kompetanse må omfatte krav til relevant teoretisk og praktisk utdanning, herunder spesialutdanning eller fagutdanning, kursing, arbeidserfaring, gjennomførte beredskapsøvelser, ferdigheter og personlige egenskaper osv. Kompetansekrav kan beskrives for stillinger eller funksjoner som omfatter flere arbeidsoppgaver som kan ha betydning for sikkerheten. Kravene skal i så fall omfatte alle arbeidsoppgavene og angi en naturlig sammenheng mellom krav knyttet til den enkelte arbeidsoppgave og kompetansekrav beskrevet for stillingen eller funksjonen som helhet. Kompetansekrav til stedfortreder i stillingen eller funksjonen kan begrenses i forhold til de arbeidsoppgaver stedforetreder faktisk får ansvaret for. Kompetansekrav for personell hos leverandør skal forankres, f.eks gjennom avtale med leverandør. Forankring bør som minimum omfatte vilkår for formidling av kompetansekrav til leverandøren, krav til leverandørens program for opplæring og etteropplæring, samt krav til leverandørens undersøkelse av personellets kompetanse. Alternativt kan det gjøres en dokumentert vurdering av leverandørenes egne kompetansekrav.

Til § 5-2. Kompetanse

Første ledd:

For å sikre at nødvendig kompetanse er tilgjengelig må jernbanevirksomheten kartlegge behov for, og beskrive krav til, kompetanse knyttet til gjennomføring av hver arbeidsoppgave som kan ha betydning for sikkerheten. Jernbanevirksomheten skal ha tilgang til den kompetanse som er nødvendig for å drive innenfor akseptabel risiko, enten internt eller gjennom en leverandør

Annet ledd:

Dersom oppgaver av betydning for sikkerheten blir satt ut til leverandør fordi kompetansen ikke finnes internt i jernbanevirksomheten, må jernbanevirksomheten likevel ha tilstrekkelig kompetanse internt til å kunne stille krav til den innleide kompetansen og til å kontrollere at leveranser er i samsvar med disse kravene.

Tredje ledd:

Jernbanevirksomheten skal ha oversikt over personellets behov for kompetanse i forhold til de arbeidsoppgaver som skal utføres, og sørge for at personellets kompetanse er tilstrekkelig for de oppgavene som utføres. Dersom personell mangler kompetanse, må jernbanevirksomheten sørge for at den opplæring som er nødvendig blir planlagt og gjennomført, jf. § 5-3. Jernbanevirksomheten skal undersøke om personellet har den kompetanse som er nødvendig for å utføre arbeidsoppgavene, f.eks. gjennom regelmessig prøving eller kvalifisering.

Til § 5-3. Opplæring

Første ledd:

Det er jernbanevirksomhetens ansvar å sørge for at behovet for kompetanse oppfylles gjennom planmessig opplæring tilpasset den enkelte stilling, funksjon eller oppgave. Videre skal jernbanevirksomheten sørge for at kompetansen vedlikeholdes gjennom en planmessig etteropplæring. Opplæringsprogrammer skal også omfatte regler for regelmessig undersøkelse av personellets kompetanse når dette er nødvendig. For enkelte arbeidsoppgaver med spesielt stor operativ betydning for sikkerheten er det fastsatt særskilte krav til opplæring i forskrift 18. desember 2002 nr. 1679 om opplæring av personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (opplæringsforskriften). I tillegg finnes det krav til opplæring og utstedelse av førerbevis/autorisasjonsbevis i forskrift 7. februar 2005 nr. 113 om krav til kompetanse og autorisasjon for førere av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet (autorisasjonsforskriften) og forskrift 27. november 2009 nr. 1414 om sertifisering av førere av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet (førerforskriften).

Annet ledd:

Jernbanevirksomheten har behov for å sikre seg rett til å gjennomgå og følge opp leverandørers program for opplæring og etteropplæring, f.eks. gjennom avtale med leverandør. Jernbanevirksomheten skal også sikre seg rett til å undersøke kompetansen til personell fra leverandøren som utfører oppgaver av betydning for sikkerheten hos jernbanevirksomheten. Dersom personell fra leverandør utfører arbeidsoppgaver med spesielt stor operativ betydning for sikkerheten, gjelder opplæringsforskriften også for dette personellet.

Til § 5-4. Sikkerhetsmessig tilrettelegging av arbeidsmiljøet

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at alle forhold legges til rette for at personellet kan gjennomføre arbeidsoppgaver som kan ha betydning for sikkerheten slik disse er besluttet. Dette sammenfaller ikke nødvendigvis med kravene i arbeidsmiljøloven, da arbeidsmiljøloven har en annen hensikt og virkeområde enn denne forskrift. Bestemmelsen innebærer at jernbanevirksomheten skal stille til rådighet de ressurser, eksempelvis utstyr, lokaler, informasjon, tid og økonomiske ressurser mv. som er nødvendig for å gjennomføre arbeidsoppgaven innenfor akseptabel risiko. Jernbanevirksomheten skal legge til rette for og oppfordre til at alt personell varsler om forhold som den enkelte oppfatter å innebære en risiko for den jernbanevirksomhet som drives. Denne bestemmelsen dekker så vel egne ansatte som innleid personell og personell hos leverandører.

Kapittel 6. Risikovurderinger

Til § 6-1. Risikovurderinger

Første ledd:

Jernbanevirksomheten skal gjennom risikovurderinger vise at den driver innenfor akseptabel risiko ved å vise at farene jernbanevirksomheten innebærer eller kan forventes å bli eksponert for, håndteres på en slik måte at risikoen ligger på et akseptabelt nivå. Det er jernbanevirksomhetene som må vurdere hva som er å anse som et akseptabelt nivå, jf. kommentaren til § 4-4.

Risikovurderinger skal gjennomføres før jernbanevirksomheten settes i gang, og deretter ved hver endring som kan påvirke risikonivået. Risikovurderinger skal derfor planlegges og gjennomføres ved blant annet anskaffelser, utbygginger og modifikasjoner, samt ved endring av etablerte krav eller ved endring av organisasjon eller arbeidsform dersom endringen kan ha betydning for sikkerheten.

Jernbanevirksomheten må velge en metode og et omfang av vurderingene som på en tilfredsstillende måte sikrer at den nye eller endrede eksponeringen for farene identifiseres og vurderes, herunder deres sannsynlighet og konsekvens. Ved utføring og oppdatering av vurderingene skal det brukes anerkjente metoder og teknikker, f.eks. NS 5814 – krav til risikovurderinger og de beste tilgjengelige data. Metodevalget må begrunnes.

Tredje ledd:

I følge forskrift om felles sikkerhetsmetode for risikovurdering skal metoden benyttes for alle endringer som anses vesentlige. Ved vurdering av om en endring er vesentlig eller ikke skal kriteriene i forskrift om felles sikkerhetsmetode for risikovurdering vedleggets artikkel 4, legges til grunn. Vurderingen skal i følge forskriften dokumenteres. Fram til 1. juli 2012 omfatter forskriften kun endring av delsystemer og kjøretøy. Etter 1. juli 2012 gjelder forskriften også for operasjonelle og organisatoriske endringer.

Til § 6-2. Oppfølging og oppdatering av risikovurderinger

Første ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at risikovurderingenes gyldighetsområde og konklusjoner er fulgt opp, slik at beslutninger som fattes med støtte i risikovurderingene gir et sikkerhetsmessig akseptabelt resultat.

Jernbanevirksomheten må forsikre seg om at de risikovurderingene de baserer seg på, samt konklusjonene på disse er gyldige for de prosesser de inngår i.

Alle funksjoner i tekniske systemer som gjennom risikovurderinger er identifisert å gi uakseptabel risiko dersom de feiler (sikkerhetskritiske funksjoner), samt de barrierer som etableres i henhold til § 2-3, skal følges opp også i forbindelse med operativ drift, jf. det generelle kravet til sikkerhetsstyring i § 2-2. For å sikre at dette blir gjort må de komponenter og elementer som knyttes til en sikkerhetskritisk funksjon synliggjøres på en hensiktsmessig måte for personell som utfører kontroll og vedlikehold av jernbaneinfrastruktur, kjøretøy, samt for framføringspersonell, jf. kravet til dokumentasjon i § 3-2.

Annet ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at risikovurderinger som benyttes som beslutningsgrunnlag er gyldige. Beslutninger som er basert på risikovurderinger som er utdaterte eller har feilaktig grunnlag, kan bidra til å svekke sikkerheten til et uakseptabelt nivå.

Jernbanevirksomheten må vurdere om endringer som har skjedd siden risikovurderingen ble gjennomført påvirker gyldigheten til resultatene av vurderingen. Dersom det er tilfellet, må det gjøres en dokumentert evaluering av i hvilken utstrekning risikovurderingen fremdeles kan benyttes som beslutningsgrunnlag.

Tredje ledd:

Risikovurderinger som ikke lenger er gyldige, bør oppbevares for å sikre sporbarheten.

Kapittel 7. Måling, oppfølging og forbedring

Til § 7-1. Revisjoner

Første ledd:

Revisjoner må omfatte hele sikkerhetsstyringssystemet, herunder jernbanevirksomhetens bestemmelser med tilhørende prosedyrer og tiltak. Ledelsen må ta stilling til hvor ofte revisjoner skal gjennomføres i forhold til virksomhetens art og det enkelte del-elements betydning. Vurderingene skal være dokumenterte, jf. § 3-2. Under revisjoner skal sikkerhetsarbeidets faktiske gjennomføring sammenlignes med de bestemmelser, prosedyrer og tiltak som er besluttet i jernbanevirksomheten. Manglende samsvar med krav gitt i eller i medhold av jernbaneloven eller mellom utførelse og beslutninger skal behandles som avvik. Resultater fra revisjoner skal inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, jf. § 4-8.

Annet ledd:

Jernbanevirksomheten må sikre seg rett til å revidere leverandørers gjennomføring av arbeidsoppgaver f.eks. gjennom avtale med leverandøren. Tilsynet har utarbeidet en egen veiledning om interne revisjoner.

Til § 7-2. Oppfølging av jernbaneulykker og jernbanehendelser

Det er utarbeidet en egen veiledning som presiserer begrepene jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelse og jernbanehendelse.

Første ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at nødvendig informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser er tilgjengelig slik at disse kan håndteres og brukes til arbeidet med å opprettholde det etablerte sikkerhetsnivået og i den grad det er nødvendig til å forbedre sikkerheten, jf. § 2-1 og kommentaren til bestemmelsen.

Jernbanevirksomheten har ansvaret for å utarbeide prosedyrer for rapportering og registrering av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser der det klart fremgår hvilke hendelser som skal rapporteres og registreres, samt hvordan rapportering og registrering skal gjennomføres.

Prosedyrer for rapportering og registrering av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser vil måtte omfatte hendelser forårsaket av jernbanevirksomheten, samt hendelser forårsaket av andre og som kan ha betydning for sikkerheten i den virksomhet som drives. Jernbanevirksomheten har behov for å sikre seg rett til informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser forårsaket av leverandør, f.eks. gjennom avtale med leverandør.

Annet ledd:

Formålet med bestemmelsen er å stille krav til at følger av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser begrenses så langt det med rimelighet er gjennomførbart og slik at hendelser ikke forårsakes på nytt.

Informasjon om jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser må gjennomgås for blant annet å avdekke feil i akseptabelt risikonivå, feil i eller mangler ved risikovurderinger, feil eller mangler i prosedyrer eller tiltak eller feil ved gjennomføringen av oppgaver.

Feil eller mangler behandles som avvik, jf. kommentaren til § 7-4. Ved behov må det iverksettes nødvendige tiltak for kompensering og korrigering, og virkningen av slike tiltak må følges opp over tid.

Oppsummering av resultater fra undersøkelser og analyser av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser skal inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, jf. § 4-4.

Til § 7-3. Beredskapsøvelser

Første ledd:

Jernbanevirksomheten må selv vurdere hvilken regelmessighet som er tilstrekkelig for å kunne sikre at beredskapen virker etter hensikten. Vurderingene skal være dokumenterte, jf. § 3-2.

Annet ledd:

Jernbanevirksomheten skal samordne øvelser for å verifisere at grensesnitt til involverte aktører, herunder andre jernbanevirksomheter og redningsetater, fungerer etter sin hensikt.

Til § 7-4. Oppfølging av avvik

Første ledd:

Jernbanevirksomheten må utarbeide prosedyrer for behandling av brudd på jernbanevirksomhetens interne bestemmelser, § 3-3. Avviksbehandlingen vil omfatte avvik som kan ha betydning for sikkerheten både hos jernbanevirksomheten og hos leverandører. Jernbanevirksomheten har behov for å sikre seg rett til informasjon om leverandørers avviksbehandling, f.eks. gjennom avtale med leverandørene.

Annet ledd:

Bestemmelser og prosedyrer for avviksbehandling bør omfatte blant annet: 

  • oppdagelse, rapportering og registrering av avvik,
  • vurdering av avvikets årsak og virkning – isolert og i sammenheng med andre registrerte avvik,
  • iverksetting av strakstiltak for å kompensere for avvik,
  • iverksetting av tiltak for permanent korrigering av avvik og
  • oppfølging av korrigerende tiltaks virkning over tid.

Det vil være naturlig at resultatene fra avviksbehandlingen senest vurderes i første planlagte revisjon av de deler av jernbanevirksomheten der avviket ble forårsaket, samt av de deler avviket kan ha fått virkning for, jf. § 7-1.

Oppsummering av resultater fra avviksbehandling skal inngå i underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet, jf. § 4-8.

Kapittel 8. Sikkerhetsindikatorer og årlig rapportering

Det er utarbeidet egen veiledning til årlig rapportering.