Sikkerhet skapes i møtet mellom liv og lære

Jernbanetilsynet har ikke kritisert Jernbaneverket for mangel på dokumentasjon. Hovedårsaken til at tilsynet har avslått Jernbaneverkets søknad om sikkerhetsgodkjenning er at det sikkerhetssystemet som Jernbaneverket har beskrevet ikke følges godt nok opp i praksis.

I Jernbanemagasinet nr. 4 2008 er det gjengitt et intervju med professor Jan Hovden. Hovden uttaler seg i intervjuet om sikkerhetsstyring generelt og om sikkerhetsgodkjenningen av Jernbaneverket spesielt. Faglig debatt er en viktig og verdifull forutsetning for å opprettholde og utvikle arbeidet for å skape best mulig sikkerhet på norske skinner. Tilsynet hilser følgelig Hovdens synspunkter velkommen, og vi vil ta hans perspektiver med oss i vårt videre arbeid. Vi har stor respekt for Hovden som en av Norges ledende personer innen sikkerhetsfaget. Nettopp fordi Hovden er en respektert person i fagmiljøet, og fordi det lyttes når han taler, finner tilsynet det viktig å presisere sitt syn.

Det er bred enighet i Norge om at jernbanevirksomheter skal drive risikobasert sikkerhetsstyring. Prinsippet er godt etablert i jernbanelovgivningen og også godt forankret i EU-regelverket. Hovden siteres i intervjuet på at «… han er usikker på om det er noen særlig tett kobling mellom den faktiske sikkerhetsrisikoen og kvaliteten på sikkerhetsstyringssystemet ...» Tilsynet er av en annen oppfatning: Tilsynet anser at et godt sikkerhetssystem er ett av flere viktige elementer for sikkerheten på norske skinner. Det er likevel ingen automatikk i at manglende styring og kontroll vil gi flere ulykker. Flinke medarbeidere, gode tekniske systemer og god gammeldags «flaks» er også medvirkende faktorer.

Selv om Hovden skulle ha rett i sin hypotese, ligger det uansett ikke innenfor Jernbanetilsynets mandat å sette til side gjeldende lov- og regelverk.

Det er ikke likhetstegn mellom å ha et godt, virksomt sikkerhetsstyringssystem og et papirvelde, slik Hovden fremstiller tilsynets krav. Tilsynets kritikk av sikkerhetsstyringen i Jernbaneverket, slik det fremgår i vårt brev av 3.4.2008, begrunnes ikke i manglende dokumentasjon. Nettopp dette er et hovedpoeng i denne saken: Et sikkerhetsstyringssystem er ikke en mengde permer i en hylle, men et system virksomheten etablerer, implementerer og vedlikeholder for å styre sikkerheten. Dette betyr at systemet må være dekkende og hensiktsmessig. Ikke mest mulig omfattende eller detaljert. Det må derimot være besluttet, bekjentgjort og etterlevd på alle nivåer i organisasjonen. Da det stilles krav om at et sikkerhetsstyringssystem skal være dokumentert, kan det samtidig ikke være for stor avstand mellom det som faktisk gjøres av de ansatte og det som det er funnet hensiktsmessig og nødvendig å beskrive i prosedyrer og andre styrende dokumenter. Tilsynet er helt enig med Hovden i at det normalt ikke er hensiktsmessig at et sikkerhetsstyringssystem er dokumentert ned i den minste detalj. Detaljeringsnivået i prosedyrer mv. må være tilpasset den virkeligheten virksomheten opererer i. I dag brukes det for eksempel i økende grad mer underleverandører og arbeidsmarkedet gjør at arbeidstakere oftere bytter jobb enn før. I en slik virkelighet vil det ikke alltid være tilstrekkelig å stole på den enkelte medarbeiders erfaring, kompetanse og sunne fornuft. Det kreves et visst nivå av dokumenterte og implementerte systemer.

Hovden hevder i intervjuet at fokus på styringssystemer, rutiner, prosedyrer mv. kan ta vekk fokus og ressurser fra praktisk sikkerhetsarbeid. Tilsynet er ikke uenig i Hovdens påstand. Styringssystemer begrenser seg likevel ikke til utarbeidelse av papir, men er de systematiske tiltak man har etablert for å styre virksomheten. Årsaken til at vi har forholdsvis god ulykkesstatistikk på jernbanen i Norge er blant annet at det finnes mange dyktige folk der ute, med bred erfaring og kompetanse og høyt fokus på sikkerhet. Tilsynet har stor respekt for Jernbaneverkets medarbeidere, og håper at de som har vært i kontakt med tilsynet, for eksempel gjennom revisjoner eller tillatelsesprosesser, opplever ryddig og åpen saksbehandling og at de blir behandlet med respekt. Tilsynet mener også å ha opparbeidet svært god jernbanekompetanse internt, slik at Jernbaneverket og de andre aktørene blir møtt med kunnskap og forståelse for de problemstillinger som måtte være aktuelle å diskutere.

Det er viktig å forstå at når tilsynet i sin saksbehandling i forbindelse med sikkerhetsgodkjenningen benytter eksempler fra vår kontakt med Jernbaneverket, så er dette ikke en kritikk av de medarbeidere som tilfeldigvis har gjort en feil. Tilsynet bruker eksemplene for å vise at Jernbaneverkets sikkerhetssystem på vesentlige områder ikke fungerer godt nok. Hovden hevder at tilsynets kommentarer er for detaljerte i forhold til et godkjenningsinstitutt. Det har vært en utfordring at Jernbaneverket har valgt å beskrive tiltak rettet mot eksemplene på forskriftsbrudd i stedet for å presentere korrigerende tiltak som er rettet mot de styringsmessige årsaker som har forårsaket manglene. Tilsynet har ikke inngående kjennskap til alle detaljer i Jernbaneverkets organisasjon og har heller ikke mulighet til å gå inn og avdekke hvorfor feilen skjedde i de enkelte eksemplene. Dette ansvaret påligger Jernbaneverket. Det kan være at det foreligger feil i prosedyrer (og at det fornuftige er å avvike fra og deretter rette prosedyrene), at det er for mange eller for få prosedyrer, eller at det er tatt gale beslutninger på et høyere nivå i organisasjonen som gir negative effekter nedover og ut i den daglige driften.

Når tilsynet kritiserer Jernbaneverket for å mangle den styring og kontroll som er nødvendig for å oppfylle forskriftens krav, er det et lederansvar i Jernbaneverket å gi de rette føringer, ta styring og kontroll samt etablere et system som gjør at den enkelte medarbeider får de riktige ressursene, den rette kompetansen osv., til å kunne utføre sitt arbeid riktig.

Hovden uttaler seg avslutningsvis i artikkelen om maktkamp og om tilsynets avslag på sikkerhetsgodkjenningen. Denne saken dreier seg ikke om å konkurrere om makt. Rollefordelingen mellom tilsyn og infrastrukturforvalter er helt klar. Den eneste makt tilsynet har, og ønsker å ha, er å fylle det tilsynsansvar vi er satt til å forvalte for sikkerheten på norske skinner.

Jernbanetilsynet har forståelse for at det vil kunne oppstå dilemmaer for Jernbaneverket når man med begrensede ressurser må prioritere mellom ulike områder som krever fokus og penger, herunder nye sikkerhetskrav fra regelverket. Nettopp derfor er tilsynet helt avhengig av gode høringsuttalelser når nytt eller oppdatert regelverk er ute på høring i bransjen. Det er viktig at konsekvenser og kostnader blir lagt frem slik at man kan gjøre en god vurdering av om kravet bør etableres, og eventuelt hvor lang implementeringstid man vil trenge.

Det er i de fleste sammenhenger hensiktsmessig med en balanse mellom regelverk og sunn fornuft. Også i offentlige tilsynsoppgaver. Men sunn fornuft er ikke det samme som unnfallenhet i forhold til å forvalte det ansvar man er pålagt, selv om reaksjonene blir sterke og ulempene betydelige. I siste instans kan konsekvensene ved mangelfulle sikkerhetsrutiner og et mangelfullt tilsyn med dem bli langt større enn den ulempen som påføres Jernbaneverket gjennom avslag på sikkehetsgodkjenning.

Gjennom å gi sikkerhetsgodkjenning bekrefter tilsynet at Jernbaneverkets sikkerhetsstyringssystem oppfyller de lovpålagte kravene til et sikkerhetsstyringssystem. Tilsynet finner ikke å kunne gi en slik bekreftelse så lenge kravene ikke er oppfylt. Vi ser imidlertid frem til et godt og konstruktivt samarbeid videre, både med Jernbaneverket, med øvrige tilsynsobjekter og med fagmiljøene for kontinuerlig å komme videre i arbeidet for sikkerheten på norske skinner.

• Jernbanemagasinet
• – Mer papir gir ikke en sikrere jernbane (PDF 322 kB)
  • Intervju med professor Jan Hovden i Jernbanemagasinet nr. 4 2008